№ ________ от _____._____ ____ г.

ДЕЛО №

В Администрацию МО «Артыбашское сельское поселение»

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ЗЕМЕЛЬНОГО УЧАСТКА БЕЗ ПРОВЕДЕНИЯ ТОРГОВ (для физических лиц)

От ____________________________________________________________________________________

(ФИО заявителя физического лица)

дата рождения «______» _____________________  ___________ г.

паспорт серии _________ № _____________  выдан  «____» ____________ ________г. _____________

_______________________________________________________________________________________

(когда и кем выдан документ)

место жительства _______________________________________________________________________

почтовый адрес_________________________________________________________________________

контактный телефон _____________________________________________________________________

E-mail _________________________________________________________________________________

Прошу предоставить

на праве ______________________________________________________________________________

(Собственности или аренды (срок), постоянного бессрочного пользования, безвозмездного срочного пользования (срок))

земельный участок (местоположение)____________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Кадастровый номер земельного участка:__________________________________________________

Площадь земельного участка _______________________________________________________кв.м.

Цель использования земельного участка: _________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Основание предоставления земельного участка без проведения торгов, предусмотренное пунктом 2 статьи 39.3, статьей 39.5, пунктом 2 статьи 39.6 или пунктом 2 статьи 39.10 Земельного кодекса РФ:_________________________________________________________________

Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд в случае, если земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для государственных или муниципальных нужд:

Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории в случае, если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных указанными документом и (или) проектом:______________________________________________________________________________

Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка, в случае если испрашиваемый земельный участок образовался или его границы уточнялись на основании данного решения: ____________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Дополнительная информация ___________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Приложение: копия паспорта, ___________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

«_____»___________ 20____ г. прилагаю Кадастровый паспорт на земельный участок 04:03:____________:______

____________

_______________

(подпись)

(ФИО)

Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны.

____________

_______________

(подпись)

(ФИО)

Уведомлен (а) о необходимости оплаты стоимости кадастровых работ.

____________

_______________

(подпись)

(ФИО)

Я даю свое согласие на обработку своих персональных данных.

____________

_______________

(подпись)

(ФИО)

Расписку получил (а).

____________

_______________

(подпись)

(ФИО)

«____» ________________ ____ г. __________________________   ______________________________

                                                                                                           (подпись заявителя)

(ФИО заявителя)

Заявление принял ___________________________ ___________________________________________

                                                                        (подпись сотрудника)                                                                           (ФИО сотрудника)